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人为错误

指数 人为错误

人为错误,也作人类错误,被认为是事故、灾难的主要诱因,从核事故(如三哩岛核泄漏事故)、航空工程()、航天任务(如挑战者号航天飞机灾难、哥伦比亚号航天飞机灾难)、到医疗(醫療疏失)等各行各业都存在着人为错误。 通过预防人为错误,人们可大幅提高系统的可靠性和安全性。人为错误是导致风险事件的主要原因之一。.

6 关系: 安全三哩岛核泄漏事故哥伦比亚号航天飞机灾难防呆醫療疏失挑战者号航天飞机灾难

安全

安全(Safety)是一種狀態,最簡單的定義是沒有危險,較詳細的定義是指受到保護,不受到各種類型的故障、損壞、錯誤、意外、或是其他不情願事件的影響,這些類型包括身體、社會、靈性、財務、政治、情感、職業、心理及教育等方面。安全也可以定義為可以控制特定已被識別的,使風險在一定可接受的水準以下,因此也可以減少一些造成健康或經濟損失的可能性。安全可以包括對人或對所有物的保護。.

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三哩岛核泄漏事故

三里岛核泄露事故,通常简称「三里岛事件」,是1979年3月28日发生在美国宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河三里岛核电厂(Three-Miles Island Nuclear Generating Station)的一次部分堆芯熔毁事故。該事件被评为国际核事件分级第5级,亦是美国核电历史上最严重的一次事故。.

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哥伦比亚号航天飞机灾难

哥伦比亚号航天飞机灾难发生于2003年2月1日,哥伦比亚号当时执行STS-107任务在得克萨斯与路易斯安纳上空再入大气层。该事故造成机上所有7名宇航员遇难。哥伦比亚号的残骸从达拉斯郊外一直散落到泰勒,部分残骸落入路易斯安纳。 航天飞机外储箱上的绝热材料碎片在发射时因空气动力脱落并击中哥伦比亚号左翼前缘,损坏了再入时提供保护的航天飞机热防护系统,哥伦比亚号因此失事。哥伦比亚号在轨道上时,一些NASA工程师怀疑左翼已经受损,但是管理人员限制了进一步调查。 NASA原先的航天飞机设计规范指出,外储箱不应散落泡沫塑料或其它碎片;因此航天飞机遭到碎片撞击是需要于准许发射前解决的安全问题。工程师发现泡沫塑料散落和碎片撞击不可避免且无法解决,根据此类情况不是安全威胁或可接受风险的假定,发射通常获得批准。大多数航天飞机发射都有泡沫碎片撞击和防热瓦伤痕的记录。STS-107前的中,外储箱脚架斜坡上的泡沫塑料脱落并撞击到了左固体助推器底部与外储箱的连接环上,撞击产生了3英寸宽、3英寸深的凹痕。此次任务后,NASA分析了撞击情况并假定外储箱可安全飞行,泡沫塑料不会产生威胁到飞行安全的新问题。哥伦比亚号仍在轨道上时,该理由在任务管理团队主席的要求下重新评估。哈姆和航天飞机计划经理都出席了2002年10月31日决定继续航天飞机发射的会议。 在STS-107再入阶段,高温气体穿透损伤部位并摧毁了内部机翼结构,迅速导致航天飞机在空中解体。乘员遗体和若干航天飞机碎片在一次涉及得克萨斯、路易斯安纳、阿肯色的地面搜索中找到。 STS-107任务是第113次航天飞机发射,曾被推迟18次 ,其原定发射日期为2001年1月11日,实际发射日期为2003年1月16日(此为的原定发射日期)。在2002年7月19日前的一个月前,航天飞机因推进剂管线裂推迟发射。事故发生6个月后,认为该推迟与此次灾难无关。 事故调查委员会的建议书指出了若干技术和管理问题。同挑战者号事故一样,航天飞机此后停飞两年。国际空间站建造暂停,在STS-114前29个月内完全依靠俄罗斯联邦航天局补给,在STS-121前41个月内替换人员也完全依靠俄航天局。在航天飞机复飞后,主要操作变化包括了彻底的在轨热防护系统检查和为在发现不可修复的损害时待命的救援任务。航天飞机此后也只能前往国际空间站并在必要时以其作为避难所。稍后NASA为修复位于高海拔低倾角轨道的哈勃太空望远镜的STS-125开出例外。.

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防呆

防呆(),是一種預防矯正的行為約束手段,運用防止錯誤发生或者防止错误流出的限制方法,讓操作者不需要花費注意力、也不需要經驗與專業知識即可直覺無誤完成正確的操作。.

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醫療疏失

醫療疏失,又稱醫療過失、醫療錯誤、醫療失誤,通常指可以被避免的醫療照護不良反應,無論它是否明顯的被證明對病人有危害。它可能是源自於不精確或錯誤的診斷、或療法。造成嚴重受傷或死亡的醫療錯誤則稱為醫療事故。.

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挑战者号航天飞机灾难

挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分(世界標準時間16时39分):在美国佛罗里达州上空剛起飛73秒的挑戰者號太空梭发生解體,機上7名機組人員喪命。解體後的殘骸掉落在美國佛罗里达州中部的大西洋沿海處。 挑战者号太空梭升空后,因右侧固体火箭助推器的O型環密封圈失效,使得原本應該是密封的固体火箭助推器內的高壓高熱氣體泄漏。這批氣體影響了毗邻的外儲箱,在高温的烧灼下结构失效,同時也讓右側固体火箭助推器尾部脫落分離。最後,高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体,机上7名機組人員無一倖免。挑战者号的残骸則散落在大海中,在之後被远程搜救队打捞了上来。儘管無法確切知悉機組人員的罹難時間,現在已知在太空梭初步解體時仍有幾個倖存者。但無論如何,沒有完善逃生措施以及事發所處環境仍使得7名機組人員全數罹難。 这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。同時美国总统罗纳德·里根下令組織一個特別委員會——罗杰斯委员会,負責此次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现美国国家航空航天局的组织文化与决策过程中的缺陷与错误成了导致这次事件的关键因素。他們發覺自1977年開始,NASA的管理层事前已经知道承包商所设计的固体火箭助推器在O型環處存在著潜在的缺陷,但卻未曾提出過改进意见來妥善解決這一問題。他们也忽视了在當天清晨時,工程师对于低温下进行发射的危险性发出的警告,且未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。最後罗杰斯委员会向NASA提出了9项建议,并要求NASA在继续航天飞机飞行计划前贯彻这些建议。 值得注意的是,在该事故中遇难的宇航员是太空教学计划的第一名成员。她原本准备在太空中向学生授课,也因此有许多学生也观看了挑战者号的发射直播。这次事故的媒体報導的覆盖面也極為的广,一项民意调查的研究報告显示有85%的美国人在事故发生后一个小时内,就已经听闻这次事件的新闻。同時,挑战者号灾难也成为此后工程安全教育及工程倫理教育中的一个常见案例,並在之後許多安全研究討論中被提起。.

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